Nguồn: Blog Nguyễn Văn Tuấn
Nhận những vụ "tai nạn" trong và ngoài bệnh viện gần đây, tôi muốn
chia sẻ cùng các bạn vài thông tin về những sai sót chết người trong y
khoa. Đọc để biết đây là một ngành nghề rất dễ xảy ra sai sót. Vấn đề
không phải là giấu diếm mà là tìm hiểu có hệ thống để giảm thiểu tai
nạn. Người viết bài này từng đề nghị vài đồng nghiệp nghiên cứu về
medical errors ở Việt Nam, nhưng ai cũng lắc đầu vì nói phi thực tế,
không ai dám làm. Có lẽ chưa đến thời điểm để làm. Có lần tôi nghe một
báo cáo trong một hội nghị khoa học cho biết tỉ lệ chết sau phẫu thuật
thay khớp háng trong bệnh viện VN rất thấp (gần như 0), nhưng ở bệnh
viện nước ngoài thì tỉ lệ này là khoảng 5% (ở bệnh viện Úc tỉ lệ cũng
khoảng 5%). Có thể dựa vào đó mà nói rằng bệnh viện VN an toàn hơn bệnh
viện Úc? Dĩ nhiên là không, vì khác biệt về văn hóa (văn hóa y khoa và
văn hóa truyền thống) giữa hai môi trường.
Bệnh viện là một môi trường đầy những rủi ro, bất trắc. Năm 1995, ông
Willie King, 65 tuổi, được đưa vào Bệnh viện Công cộng thuộc trường Đại
học Tampa (tiểu bang Florida) để giải phẫu chân trái; nhưng các bác sĩ
đã cắt nhầm chân phải của ông. Ông King trở thành tàn tật suốt đời. Mới
đây, một trường hợp nhầm lẫn tương tự như thế cũng ở Mĩ đã được báo chí
phanh phui rầm rộ: đó là trường hợp của cụ ông Morson Tarason, 79 tuổi,
được vào bệnh viện danh tiếng thuộc trường đại học Pennsylvania (tiểu
bang Philadelphia) để giải phẫu chữa trị lá phổi bên trái; nhưng thay vì
chữa trị lá phổi bị bệnh đó, các bác sĩ đã cắt nhầm lá phổi tốt bên
phải! Cụ ông Tarason không hề hay biết gì. Cụ ông này may mắn hơn là còn
sống sót sau hai lần giải phẫu, nhưng tuổi thọ của cụ chắc sẽ bị giảm
và cuộc sống của cụ chắc sẽ khó khăn hơn.
Việt Nam cũng có nhiều câu chuyện tương tự. Quên gạc trong bụng bệnh
nhân, đau chân phải mổ chân trái, cắt lầm quả thận, cho thuốc sai liều
lượng, v.v. tất cả đều là những sai sót đáng tiếc, nhưng là một bi kịch
rất thực tế trong ngành y bận rộn. Những sai sót này có khi chẳng có
liên quan gì đến y đức như báo chí nói (lầm), mà chỉ là "nhân vô thập
toàn" mà thôi. Trong cái bi kịch đó, ai cũng có thể là nạn nhân. Bác sĩ
có thể thẳng thắng nhận lỗi về phần mình, mhưng không nên đổ lỗi cho bác
sĩ, bởi vì vấn đề không phải là cá nhân, mà là qui trình hay hệ thống
hoạt động trong bệnh viện mới chính là yếu tố gây ra tai nạn. Có lẽ công
chúng kì vọng quá cao vào bác sĩ, nên khi sai sót xảy ra người ta cảm
thấy thất vọng. Người ta quên rằng bác sĩ cũng là người bình thường,
cũng sai sót trong phán xét, cũng cảm tính, cũng chủ quan, cũng thiếu
kiến thức, v.v. chứ không phải là những superman. Nhìn như thế để thấy
sai sót trong y khoa là điều khó tránh khỏi.
Đối với phần đông công chúng, những trường hợp như trên đây, nếu mới
nghe qua thì thật là lạ lùng, khó tin và khó hiểu. Lạ là vì một lỗi lầm
như thế lại xảy ra trong ngành nghề có chức năng chính là cứu người,
chữa trị người bị bệnh và làm dịu bớt những cơn đau thể xác và tinh
thần, một ngành nghề hoạt động dựa trên nguyên tắc cơ bản là "trước hết,
không hại người" ("primum non nocere"). Khó tin và khó hiểu là vì nhầm
lẫn như thế xảy ra ở những bệnh viện có tiếng, và sự việc nếu chỉ nghe
qua thì cứ như chuyện đùa. Ấy thế mà những lỗi lầm tưởng như chuyện
không tưởng này lại thường xảy ra trong bệnh viện trên thế giới. Tuy
nhiên, ở nước ta chưa có nghiên cứu về nhầm lẫn y khoa để rút ra những
bài học kinh nghiệm, nhưng ở các nước Tây phương, đặc biệt là Mĩ, vấn đề
này đã được nghiên cứu khá tường tận.
Những thống kê nhức nhối
Không ai biết chính xác mỗi năm có bao nhiêu người bị thiệt mạng và
thương tích do những nhầm lẫn y khoa gây ra. Nhưng, các nhà khoa học có
thể ước đoán con số này. Theo một cuộc điều nghiên quan trọng trên hồ sơ
bệnh lí của hơn 30 ngàn bệnh nhân được chọn một cách ngẩu nhiên trong
51 bệnh viện vào năm 1984 thuộc tiểu bang New York (Mĩ), nhóm nghiên cứu
thuộc trường đại học Harvard do giáo sư Lucian Leape (1) dẫn đầu khám
phá ra 3,7% bệnh nhân bị thương tích; trong số 3,7% này, có gần một phần
ba là do cẩu thả trong khi điều trị và 70% là do lỗi lầm của các nhân
viên y tế (bác sĩ, dược sĩ, y tá, v.v).
Dựa theo kết quả nghiên cứu trên, Viện Y khoa (Institute of
Medicine), trực thuộc Viện Hàn lâm Khoa học Quốc gia Mĩ (National
Academy of Sciences, USA) phỏng đoán rằng trên toàn nước Mĩ, hàng năm có
khoảng 100.000 người Mĩ bị thiệt mạng vì những lỗi lầm liên quan tới
điều trị trong bệnh viện. Nhưng theo báo cáo (năm 1999) của giáo sư
Lucian Leape thuộc trường đại học Harvard, mỗi năm có đến 120 ngàn bệnh
nhân kém may mắn chết vì lỗi lầm của giới y tế và nhà thương; trong số
này, có khoảng 7 ngàn người bị chết vì những lỗi lầm về thuốc men. Chi
phí hàng năm liên quan tới những trường hợp thương vong này được ước
tính khoảng 8,8 tỷ đô la.
Thực ra, chẳng riêng gì ở Mĩ, lỗi lầm về y khoa cũng xảy ra ở các
nước Âu châu và ngay cả Úc châu, một nước thường rất tự hào về an toàn y
khoa trong mấy thập niên trước đây. Trong một cuộc nghiên cứu trên hơn
14.000 hồ sơ bệnh lí vào năm 1995 ở Úc (2), các nhà nghiên cứu thuộc Đại
học Newcastle ghi nhận tỉ lệ thương tật là khoảng 8% (tức còn cao hơn ở
Mĩ là 3,7%!). Trong số 8% này, có đến phân nửa được xem là do nhầm lẫn
trong chẩn đoán, điều trị và giải phẫu, tức những nguyên nhân có thể
tránh được. Con số này cũng có nghĩa là hàng năm có khoảng 18.000 người
bị chết và 50.000 người bị thương tật vĩnh viễn vì những sai sót trong
bệnh viện (dân số Úc lúc đó là 17 triệu).
Bộ phận nào trong bệnh viện là nơi nguy hiểm nhất? Theo nghiên cứu
của giáo sư Lucian Leape (Harvard, Mĩ) và bác sĩ Wilson (Úc), khoảng 40%
tới 50% các tai nạn y khoa xảy ra ở phòng giải phẫu. Nơi "nguy hiểm"
thứ hai là những khu điều trị (tức wards), chiếm 27% trong tổng số tai
nạn. Những khu điều trị có kĩ thuật cao như khu khẩn cấp (emergency
department hay ED, intensive care unit hay ICU) và khu sinh sản cũng là
những nơi mà sai sót có thể xảy ra, nhưng ở một tỉ lệ thấp hơn (khoảng
3% tới 5%).
Trong khi những lỗi lầm y khoa trong bệnh viện được điều tra tương
đối có hệ thống, nhưng những lỗi lầm ở ngoài bệnh viện như trong các
phòng mạch bác sĩ, các nhà dưỡng lão (nursing homes), v.v. lại ít khi
được đề cập và nghiên cứu. Trong bài tường trình của bác sĩ Wilson,
khoảng 8% các tai nạn y khoa xảy ra ở phòng mạch bác sĩ, khoảng 2-3% xảy
ra tại nhà của bệnh nhân, và 1-2% tại các nhà dưỡng lão. Bệnh nhân càng
lớn tuổi càng có nguy cơ bị tai nạn trong chữa trị, có lẽ vì người già
thường có nhiều bệnh tật cùng một lúc hơn người trẻ tuổi. Vì số lượng
bệnh nhân đến khám tại các phòng mạch tư nhiều hơn trong bệnh viện,
người ta đoán rằng số tai nạn và thương tích còn nhiều hơn con số mà các
nhà nghiên cứu đã công bố.
Có thể nói con số tai nạn y khoa và những hậu quả chết người do sự
sai sót trong bệnh viện gây ra rất lớn; ấy thế mà rất ít người trong
cộng đồng hay biết đến. Có nhiều trường hợp lỗi lầm không hề được công
bố trên các báo chí công cộng, mà chỉ được giải quyết qua điều đình giữa
bệnh viện hay bác sĩ và nạn nhân. Nếu một hãng hàng không có tỉ lệ tai
nạn chỉ 0,1% (tức còn thấp hơn gần 20 lần so với tai nạn y khoa) thì
công chúng sẽ rất phẩn nộ và đòi hỏi phải có cải tiến lề lối quản lí và
làm việc. Nhưng rất "may mắn" là trong y khoa, tai nạn chỉ xảy ra một
cách dần dà (thay vì ào ạt cùng một lúc cả hàng trăm mạng người như tai
nạn máy bay), nên công chúng vẫn để yên cho giới y khoa, và giới y khoa
vẫn im lặng và im lặng.
Nhiều bài báo nghiên cứu về nhầm lẫn trong giải phẫu, điều trị bị chủ
bút các tờ tạp chí y khoa uy tín ém nhẹm, không cho công bố, vì một
phần sợ bị rắc rối trước pháp luật và một phần do truyền thống bênh vực
nhau trong y giới (không muốn làm phiền đến đồng nghiệp). Số lượng
nghiên cứu được công bố cũng rất ít, và hầu như giới có thẩm quyền vẫn
không chịu tìm cách giải quyết vấn đề cho tới nơi tới chốn. Nhưng sự dễ
dãi của công chúng cũng có giới hạn. Không thể đứng ngoài mục kích tình
trạng này mãi được nữa, tháng 12 năm 1999, tổng thống Mĩ, Bill Clinton,
đã phải lên tiếng về vấn đề này, và cho thành lập một ủy ban đặc biệt
trực thuộc phó tổng thống để nghiên cứu và tìm cách giảm thiểu những
"tai nạn" y khoa chết người này.
Phân tích nhầm lẫn y khoa
Phân tích nhầm lẫn y khoa
Y học không phải là một môn khoa học chính xác như toán học. Mối quan
hệ khẳng định (deterministic relationship) kiểu như "cho một yếu tố X,
ta có thể xác định kết quả của Y" ít khi nào, nếu không muốn nói là
không, tồn tại trong y khoa. Hầu hết các loại bệnh kinh niên có bệnh lí
rất phức tạp, vì có nhiều (có khi quá nhiều) nguyên nhân gây ra bệnh.
Tìm ra nguyên nhân chính xác và cơ chế vận hành, liên đới của chúng
không phải là một chuyện dễ dàng. Trong nhiều trường hợp, khoa học hiện
đại vẫn phải bó tay trước sự phức tạp này. Những bệnh phức tạp như loãng
xương, ung thư, viêm khớp xương, v.v., mặc dù hàng tỉ đô la đã được đổ
vào trong nghiên cứu khoa học, nhưng y khoa vẫn chưa chinh phục hoàn
toàn hay thậm chí hiểu hết căn nguyên, nguồn cội của chúng. Do đó, mỗi
khi đọc kĩ những sách giáo khoa về y khoa, người đọc sẽ thường xuyên
thấy cụm từ đại khái như "nguyên nhân chính xác của căn bệnh này chưa rõ
ràng" (e.g. "the causes of the disease are not definitely known" hay
"The pathogenesis of the disease remains unknown"). Do đó, lầm lẫn, sai
sót trong y khoa, là những điều không thể tránh khỏi. Mỗi chẩn đoán đều
có một sai số nhất định (không lớn thì nhỏ), và những sai số xảy ra ở
nhiều giai đoạn trong quá trình chẩn đoán và điều trị.
Trong mỗi quyết định y khoa đều có một phần đúng và một phần sai.
Phần đúng là dựa vào hệ thống kiến thức được thu thập qua thí nghiệm và
phân tích khoa học. Phần sai có thể bao gồm những yếu tố có tính ngẫu
nhiên, nằm ngoài sự hiểu biết, tiên đoán, khả năng và sự kiểm soát của
người chữa bệnh. Thực ra, ngay cả phần đúng cũng có yếu tố sai sót trong
đó, vì ngay cả các thí nghiệm khoa học cũng không thoát khỏi lỗi lầm và
sơ suất. Mà chẳng riêng gì con người, ngay cả các thiết bị máy móc
quang tuyến hiện đại trị giá hàng triệu đô la cũng có một mức độ sai sót
ngẫu nhiên nhất định. Mức độ sai sót trong thử nghiệm sinh hóa học dựa
trên máu hay nước tiểu còn cao hơn. Chẳng hạn như trong việc xác định
mức độ mỡ trong máu (cholesterol level), độ sai sót do kỹ thuật đo lường
có thể lên đến 20%. Bệnh nhân có thể bị chẩn đoán sai một cách rất dễ
dàng, nếu chỉ dựa vào kết quả của một thử nghiệm. Thành ra, trong mỗi
chẩn đoán đều chứa một sự bất định (uncertainty).
Tìm ra nguyên nhân và chẩn đoán bệnh đã khó, nhưng tìm ra cách chữa
trị tối ưu lại càng khó hơn. Trong nhiều bệnh, có hai phương thức chữa
trị căn bản: phẫu thuật và dùng thuốc. Trong mỗi phương pháp chữa trị
đều gắn liền với một sự rủi ro, không nhỏ thì lớn. Trong nhiều trường
hợp phẩu thuật, sự nhiễm trùng và biến chứng thường rất xảy ra. Trong
một vài trường hợp (như aneurysm), giải phẫu, dù rất an toàn trên lí
thuyết, cũng vẫn có những rủi ro không thể tiên đoán trước được, và mỗi
rủi ro đều có một xác suất tử vong. Phần đông các loại thuốc dùng để
điều trị (treat hay relieve), chứ không có khả năng chữa khỏi (cure),
bệnh. Và dù điều trị hay chữa, mỗi loại thuốc đều gây ra một vài tác
hại. Có khi sự tác hại chỉ được khám phá ra sau vài mươi năm sử dụng.
Một trong những loại thuốc được xem là "thần dược" vào những thập niên
70s và 80s là oestrogen hay HRT (hormone replacement therapy), thường
được dùng điều trị những bệnh như loãng xương cho phụ nữ sau thời kì mãn
kinh. Nhưng sau nhiều năm nghiên cứu và theo dõi, ngày nay, người ta đã
bắt đầu nghi ngờ tính "thần dược" của thuốc này, vì nó có thể tăng xác
suất mang bệnh ung thư vú. Rất hiếm, nếu không muốn nói là không bao giờ
có, thần dược.
Tương tự, phẫu thuật cũng hàm chứa những rủi ro. Thật ra, không có
một thuật giải phẫu nào được xem là an toàn tuyệt đối cả. Cái bất định
trong giải phẫu là có khi bác sĩ không đoán trước được biến chứng cho
bệnh nhân mình. Tai nạn trong giải phẫu mà chúng ta tìm cách tránh
thường là những may rủi, và do đó, không thể xác định bằng con số hay đo
lường được. Những tai nạn này chỉ là những tình thế mà trong một môi
trường nào đó có thể dẫn đến thiệt hại.
Vấn đề tổ chức
Một trong những nghịch lí trong y học ngày nay là y khoa càng ngày
càng hiểu nhiều về bệnh lí và cách chữa trị, nhưng lại không biết nhiều
về cách tự chữa lấy nhầm lẫn của chính mình, mà phải cần cố vấn của giới
"ngoại đạo". Theo giới tâm lí học chuyên nghiên cứu về lỗi lầm của con
người, có hai quan điểm về lỗi lầm: cá nhân và tổ chức.
Quan điểm cá nhân chú trọng vào cá nhân (bác sĩ, nhà giải phẫu, y tá,
dược sĩ, v.v.) và cho rằng lỗi lầm là do sự sai lệch trong quá trình
suy tính, như lãng quên, thiếu chú ý, thiếu động cơ thúc đẩy, bất cẩn,
cẩu thả, và liều lĩnh. Cách làm giảm những hành động này, do đó, thường
tập trung vào việc trừng phạt (cảnh cáo, cách chức kiện cáo, v.v.). Nói
cho cùng, người ta thích khiển trách, đổ thừa cho nhau, vì việc làm đó
thường mang lại cho họ một sự thỏa mãn cá nhân. Anh phạm lỗi, tôi không
phạm lỗi; suy ra, tôi là người tốt, giỏi hơn anh. Vì tính đơn giản của
nó, quan điểm cá nhân trên rất phổ biến trong mọi ngành nghề, kể cả y
khoa, rất lâu đời, thậm chí đã trở thành truyền thống. Thông thường, khi
phân tích những lỗi lầm y khoa, người ta thường chú trọng vào cá nhân
hay một nhóm cộng sự viên có dính dáng vào việc chăm sóc nạn nhân, mà ít
khi nào để ý tới cách vận hành của các bộ phận chuyên môn trong bệnh
viện. Cách làm này thường dựa vào sự kiểm tra tất cả các dữ kiện, kể cả
phương pháp chữa trị, và qua đó mà xác định xem một cách làm khác có thể
đưa đến một kết quả khác hay không.
Nhưng quan điểm này lại “xung khắc” với một quan điểm có tính truyền
thống trong y khoa, đó là nhầm lẫn là tội lỗi. Trong các trường y, sinh
viên thường được dạy không được nhầm lẫn, vì giới y khoa Tây phương cho
rằng nhầm lẫn là tội lỗi, là sự thiếu sót về đạo đức nghề nghiệp. Quan
điểm này đã thấm sâu vào giới y khoa một cách thâm căn cố đế, đến nổi
người ta ít khi nào (xin nhấn mạnh: "ít" chứ không phải là "không") nhắc
tới lỗi lầm. Điều này cũng có nghĩa là người thầy thuốc không muốn, hay
không có can đảm, nói về nhầm lẫn của mình hay đồng nghiệp, bởi vì nó
quá đau lòng. Cố nhiên, đó là một quan niệm rất ư là thụ động, sai lầm
và có khi nguy hiểm.
Tuy nhiên, trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy lề lối
tổ chức bệnh viện có ảnh hưởng một cách sâu xa vào thái độ làm việc của
cá nhân. Từ đó dẫn đến một quan điểm mới rằng, lỗi lầm là một điều không
thể tránh khỏi trong tất cả các hoạt động của con người; lỗi lầm, do
đó, được xem là một hậu quả [thay vì nguyên nhân], xuất phát không hẳn
hoàn toàn từ con người mà là từ hệ thống tổ chức. Vì thế, theo quan điểm
này, khó mà thay đổi điều kiện con người (tức biến con người thành một
cái máy), và cách giảm lỗi lầm hữu hiệu nhất là thay đổi guồng máy tổ
chức. Vì thế, muốn thay đổi hệ thống chăm sóc, thay vì chú trọng vào
việc tìm lỗi phải từ cá nhân, các nhà nghiên cứu lâm sàng đang tìm cách
sửa đổi lề lối tổ chức và vận hành của các bộ phận có quan hệ tới việc
chăm sóc, chữa trị các bệnh nhân với bệnh nặng và khẩn cấp.
Bệnh viện ngày nay đã dần dần biến thành những trung tâm cấp cứu,
chuyên chữa trị những bệnh ngặt nghèo. Điều này có nghĩa là bệnh nhân
nhập viện thường ở trong một tình trạng nguy kịch và nguy cơ bị tử vong
cũng cao hơn các nơi khác. Trong những trường hợp khẩn cấp, kinh nghiệm
cho thấy những dấu hiệu lâm sàng quan trọng có liên hệ đến tính mạng
bệnh nhân như sự suy yếu của hệ thống hô hấp, tuần hoàn có khi bị bỏ lơ ,
suy diễn sai, hay không được quản lí tới nơi tới chốn bởi bác sĩ và y
tá. Theo một nghiên cứu vào thập niên 80s, có đến 60% tới 84% trường hợp
bệnh nhân bị ngừng tim (cardiac arrest) đã có những dấu hiệu suy giảm
về áp huyết, hệ thống hô hấp, và thậm chí hôn mê trước đó khoảng 8 giờ,
nhưng lại không được quan tâm đúng mức và không có biện pháp gì để đối
phó với tình hình nguy kịch đó. Nói một cách khác, có đến 60% tới 80%
trường hợp ngừng tim có thể cứu được nếu nhân viên y tế theo dõi và có
biện pháp cấp cứu kịp thời. Điều này nói lên sự thiếu nhịp nhàng, thiếu
tổ chức trong các bệnh viện, mà đặc biệt là ở các khu cấp cứu.
Nhưng thay đổi hệ thống làm việc trong một tổ chức đòi hỏi phải có
một sự hợp tác giữa các thành viên làm việc trong tổ chức đó. Trong giới
y khoa, mà đặc biệt là giới giải phẫu, quan niệm phân chia đẳng cấp còn
rất nặng nề và cứng nhắc. Khi được hỏi "Trong một nhóm làm việc, các
thành viên cấp thấp không nên chất vấn các thành viên cấp cao", khoảng
25% các nhà giải phẫu dồng ý, trong khi đó chỉ 3% các bác sĩ chuyên khoa
và 2% các phi công trưởng đồng ý. So sánh với các phi công trưởng, các
nhà giải phẫu cũng là những người ít khi chịu nhìn nhận mình bị căng
thẳng (stress) trong làm việc. Theo một nghiên cứu tâm lí, có đến 70%
bác sĩ giải phẫu không tự nhận mình bị căng thẳng, so với 26% trong giới
phi công. Nên nhớ là khoảng phân nửa các tai nạn do nhầm lẫn trong y
khoa xảy ra tại các phòng giải phẫu (3).
So sánh để cải tiến
Trong một xã hội hiện đại, trong đó mọi thành viên, dù muốn hay không
muốn, phải tùy thuộc lẫn nhau để tồn tại. Trong một hàm số đời sống
phức tạp đó, sự sai sót, rủi ro ngẫu nhiên là điều khó tránh khỏi, và
nhiều khi sự việc không xảy ra như ta tiên đoán hay dự định. Mưu sự tại
nhân, thành sự tại thiên. Vấn đề không phải là tìm cách tránh những rủi
ro này (vì ta không thể nào tránh khỏi), nhưng phải học cách sống với
hiểm nguy một cách sáng suốt và thông cảm.
Một khi tai nạn xảy ra, vấn đề cũng không phải là tìm thủ phạm để đổ
lỗi cho nhau. Lỗi là lỗi của hệ thống, của tổ chức, mà trong đó cá nhân
bác sĩ chỉ là một thành viên. Do đó, điều quan trọng bậc nhất trong khi
xem xét nhầm lẫn y khoa là phải quán triệt rằng hệ thống y khoa và các
qui trình liên quan, nhất là trong giải phẫu, mới là cội nguồn của tai
nạn và nhầm lẫn, chứ không phải cá nhân.
Do đó, để khắc phục những nhầm lẫn y khoa và nâng cao chất lượng chăm
sóc, mấu chốt không phải là khiển trách cá nhân, mà là cải thiện tổ
chức. Một cách khắc phục nhầm lẫn là tự đo lường chất lượng. Điều này có
nghĩa là các cơ quan chức năng cần phải thường xuyên thu thập dữ kiện,
phân tích, so sánh chất lượng chăm sóc giữa các bệnh viện và trung tâm
điều trị. Ở nước ta, chưa có những nghiên cứu so sánh như thế, nhưng tại
Mĩ, có nhiều cơ quan chuyên nghiên cứu những yếu tố dẫn đến nhầm lẫn,
và qua đó tìm cách nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân và giảm thiểu
nhầm lẫn trong bệnh viện. Ở Mĩ thậm chí còn có website cung cấp thông
tin so sánh chất lượng chăm sóc giữa các trung tâm y tế và bác sĩ. Kinh
nghiệm từ các nghiên cứu này cho thấy một cách nhất quán là qua các so
sánh như thế sẽ dẫn đến cải tiến qui trình làm việc và kết quả sau cùng
là nâng cao chất lượng chăm sóc cho bệnh nhân.
Mỗi một tai nạn thường cho chúng ta những bài học. Hi vọng rằng qua
bi kịch vừa qua, chúng ta sẽ rút ra nhiều kinh nghiệm để xét lại qui
trình làm việc. Không thể duy trì một tình trạng bất biến được.